Приложение № 2

УТВЕРЖДЕНА
приказом ФНС России
от _________ 2015 г.
№ ________

                                         Форма по КНД 1122003
Выписка из Единого государственного реестра налогоплательщиков в отношении физического лица

по состоянию на		

	№		
(дата формирования)			

(фамилия, имя, отчество)
												
(идентификационный номер налогоплательщика)
№ п/п	Наименование показателя	Значение показателя	

			

Выписка сформирована  
полное наименование налогового органа и его код

(должность ответственного лица)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.