Приложение № 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом ФНС России
от _________ 2015 г.
№ ________

Форма по КНД 1121005

Выписка из Единого государственного реестра налогоплательщиков в отношении организации

по состоянию на		

	№		
(дата формирования)			

(полное наименование организации)
										/										
(идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет)
№ п/п	Наименование показателя	Значение показателя	

			

Выписка сформирована  
полное наименование налогового органа и его код

(должность ответственного лица)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.